天水市中西医结合医院—消化内科一病区

天水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案

根据《天水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（下称《方案》），天水市将按照“政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健”的工作思路，建立科学规范、运转协调、高效便捷、保障有力的城乡居民基本医疗保险制度，实现全市城乡居民基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院统一城乡居民基本医疗保险制度的重大决策和省委、省政府的安排部署，以建立统一规范的城乡居民基本医疗保险市级统筹制度为目标，着力深化支付方式改革，不断扩大覆盖范围，逐步提高待遇水平，全面提升服务能力，确保城乡居民人人享有公平普惠的基本医疗保障服务。

二、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则；

（二）坚持统一政策、规范管理的基本要求；

（三）坚持公平普惠、综合保障的政策设计；

（四）坚持预算管理、责任清晰的管理机制。

三、目标任务

按照“政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健”的工作思路，建立科学规范、运转协调、高效便捷、保障有力的城乡居民基本医疗保险制度，实现全市城乡居民基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

四、统筹政策

（一）统一覆盖范围

全市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员具体包括:

1. 农村和城镇非从业居民（含中小学生、在园幼儿、学龄前儿童）;

2. 各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生（统称“大中专学生”）；

3. 在本统筹区内取得居住证，但未在原籍参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民；

4. 农民工和灵活就业人员应依法参加职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民基本医疗保险；

5. 国家和省、市规定的其他人员。

（二）统一筹资政策

城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，由各级政府组织筹集。

1. 城乡居民个人缴费和政府补助标准，按照国家和省级要求，结合全市经济发展水平、居民收入状况以及医疗消费需求等情况综合确定，并实行动态调整，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

2. 城乡居民参保缴费按照属地化管理的原则，实行年缴费制。农村居民以乡镇、行政村为单位组织参保缴费，城镇居民以社区为单位组织参保缴费，大中专院校以学校为单位组织参保缴费。登记缴费期为每年8月1日至12月20日。参保人员按年度一次性缴纳全年参保费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

3. 城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、建档立卡贫困人口、残疾人、农村计生两女结扎户和独生子女领证户等特殊人群个人缴费部分，可由其先行全额缴纳，同级医保、残联、卫健等部门根据缴费凭证及相关信息资料，按规定予以资助。

4. 财政部门要将城乡居民基本医疗保险政府补助纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。市、县（区）财政补助资金应当在每年6月底前足额到位。中央和省级财政补助资金实行当年预拨，次年按照实际参保人数清算。

城乡居民基本医疗保险参保人员就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。

（三）统一保障待遇

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人承担；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例共同承担。国家和省、市规定的专项补助项目先执行补助政策，剩余部分纳入基本医疗保险基金支付范围。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

1. 住院报销。住院报销分为普通疾病、重大疾病、单病种、中医中药服务、意外伤害、住院分娩等报销政策。

（1）普通疾病。统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院起付标准分别为150元、500元、1000元，报销比例分别为85%、75%、70%；跨市、跨省定点医疗机构普通住院起付标准分别为2000元、3000元，报销比例分别为65%、60%。

参保人员在一个参保年度内多次在同一级别定点医疗机构住院，从第二次住院起，起付标准降低50%。

一个结算年度内，参保人员符合支付范围的普通疾病住院费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为8万元。

（2）重大疾病。重大疾病报销不设起付线，相应病种最高限额内的政策范围内费用，城乡居民医保基金报销比例为75%。一个结算年度内累计不超过该病种最高支付限额。超过最高支付限额的医疗费用，按照普通疾病住院待遇标准执行。

（3）单病种。统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构按照确定的诊疗病种，实行单病种结算政策，医疗费用由基本医疗保险基金和参保人员共同承担。医保部门按照确定的单病种支付标准，与定点医疗机构实行按病种定额结算；参保人员按城乡居民基本医疗保险相关政策承担个人自负部分。

（4）中医中药。对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片，针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术，符合条件的院内中药制剂为参保人员诊治疾病所发生的政策范围内费用，报销比例在统一规定基础上提高5%。

（5）意外伤害。城乡居民参保人员在生产生活中发生的意外伤害且无第三方责任和他方赔偿的，其住院费用执行住院报销政策，年度统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。

（6）住院分娩。城乡居民参保人员符合生育政策的住院分娩费用执行住院报销政策。

2．门诊报销。门诊报销分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。

（1）普通门诊。参保人员在定点的县级医疗机构和基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）发生的政策范围内门诊费用，每人每年最高支付限额100元，年度不结转。普通门诊报销不设起付线，县级医疗机构报销比例为70%，基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）报销比例为80%。

2019年12月停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。

（2）门诊慢性特殊疾病。参保人员需长期或终生在门诊治疗，经认定后享受门诊慢性特殊疾病待遇。门诊慢性特殊疾病报销不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，一个结算年度内累计不超过该病种最高支付限额。

（四）统一医保目录

1. 全市城乡居民基本医疗保险统一执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》和《甘肃省医疗服务设施目录》。

2. “甲类目录”所发生的医疗费用，全额纳入报销范围；“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付10%后再纳入报销范围。超出规定范围和支付标准的医疗费用，均由个人承担。

3. 可单独收费的一次性医用材料纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按照乙类项目予以结算。使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分由个人承担；若无同类国产材料，首先由个人自付可报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。

4. 住院床位费支付标准。城乡居民基本医疗保险普通床位费按物价部门批准的该定点医疗机构三人间标准执行，转外就医的，参照就医地相应级别医疗机构床位费收费标准执行。实际床位费低于三人间标准的，按实际发生额支付；高于三人间标准的，超出部分由个人承担。重症监护室等特殊病房按不超过物价部门核定价格的实际发生数纳入报销范围。

5. 参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医保基金不予支付：

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的（急救、危重疾病除外）；

（2）超过物价部门规定医疗收费标准的；

（3）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（4）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故或者其他原因造成伤害，明确由他方负责的；

（5）因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性矫形等按规定不予支付项目发生的费用；

（7）传染病暴发流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的（上级部门有规定的按规定执行）；

（8）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;

（9）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

（五）统一定点管理

全市定点医疗机构和定点零售药店面向本市全体参保人员服务。参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊，因病情需要，可按规定转诊就医。

参保人员在全市范围内定点医疗机构就医，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。按规定应由个人承担的费用，由本人和定点医疗机构结算；应由基本医保、大病保险、医疗救助基金支付的费用，由医保部门、商业保险公司按规定与定点医疗机构定期结算。

（六）统一基金管理

五、部门职责

《方案》明确规定了市医保部门、县（区）医保部门、市财政部门职责、市、县（区）税务、审计及卫健部门的管理、检查等职责。

六、保障措施

《方案》规定，通过加强组织领导、提升经办能力、强化监督管理和推进支付方式改革。

全面推进以总额预付为基础的复合型付费方式改革，提高基本医疗保险基金使用和保障效率，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度，积极引导各级医疗机构加强自我管理和自我约束，控制医疗费用不合理增长，减轻医保基金支出压力，维护参保人员医保权益，推动医保制度持续健康发展。

本方案自2019年7月1日起启动实施。门诊统筹政策自2020年1月1日起执行。