天水市中西医结合医院—普外科一病区

胆石病的发病率约为7~10%，其中10~15%为胆囊合并肝内外胆管结石。传统方法需开腹切除病变的胆囊、行胆总管切开取石、T型管引流；为了通畅胆汁引流，需行乳头括约肌切开成型术、胆肠吻合术、肝内胆管空肠吻合术等一系列复杂的手术；肝内胆管结石常难以取净，需要行肝叶切除术或肝内胆管切开取石。但是复杂的肝内外胆管结石术中尽管应用多种方法和多次手术，由于手术器械等原因的限制仍难以取净结石。70年代以后，逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜下括约肌切开术(EST)应用于临床，为胆管结石的治疗提供了新的途径。80年代初，胆道镜技术广泛应用于肝胆胰疾病的诊断与治疗，配以碎石、扩张胆管等技术，明显提高了胆石病的治愈率，减少了残余结石率。80年代后期，腹腔镜胆囊切除术(LC)成为：治疗胆囊炎、胆囊结石的微创治疗方法。我国的胆石病谱与西方国家有较大差异，同西方国家以继发性肝外胆管结石为主比较，在我国肝内胆管结石仍然占有相当的比例。我国腹腔镜手术普及较之发达国家相对缓慢。而国内开展腹腔镜技术也是从二十世纪九十年代开始，而腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术是近十年才开展。实施在技术上有一定的难度，学习曲线相对延长，需要手术团队掌握较为熟练的内镜操作技能。

三镜联合治疗复杂肝内外胆管首先通过十二指肠镜行逆行性胰胆管造影（ERCP）、十二直肠乳头扩约肌切开术（EST）、网蓝取石术和鼻胆管引流术(ENBD)，术后1-2天行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石，再置入胆道镜，直视下进行网篮取石，取净肝内胆管和胆总管结石后一期缝合胆总管，肝下放置腹腔引流管，不必行“T”管引流术。术后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻胆引流管，术后一周出院。

因为上述三镜在诊治不同情况的胆石症时各有优势，但同时亦存在着其自身局限性。故针对不同患者不同的病情特点，合理的联合使用这三者，就能够最大程度的发挥出它们各自的优势，最大程度的造福于患者。

三种基本模式

(1)腹腔镜+胆道镜（LC+LCBDE）模式适应证

①：胆囊结石合并胆总管内结石，胆总管直≥1.0cm；

②：胆囊炎合并胆总管结石；

③：胆管结石过多过大需要反复ERCP取石。

(2)十二指肠镜+腹腔镜(ERCP/EST+LC）模式适应证

胆囊结石合并胆总管内结石，若胆总管直径<1.0cm行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石留置T管有难度，且易导致胆管狭窄，因此，应以选择ERCP+LC为宜。

(3)腹腔镜+十二指肠镜（LC+ERCP）模式适应证

①：胆总管直径<10mm；

②：胆囊管扩张<5mm；

③：LC后胆总管结石或怀疑胆总管结石者。

三镜联合技术的优点

 (1)手术创伤小，术后恢复快，腹壁切口小，术后疼痛轻，术后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘连肠梗阻明显减少。

(2)术中经腹腔镜切除胆囊、切开胆总管，并置入胆道镜进一步取石，明显降低了术后残石率。复杂的肝内外胆道结石是指胆囊结石合并有肝内外胆管结石，其病理基础是胆管炎、胆管狭窄、胆汁排空障碍。

(3)经十二指肠镜已行十二指肠乳头切开术和鼻胆管引流术，胆道探查后不必行T型管引流术，缩短了病人的住院时间，同时降低了结石的复发率；

(4)不放置T管，可保持胆道的完整性和正常生理功能；

(5)术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会，真正达到微创治疗效果。

三镜联合技术的难点

(1)熟练的腹腔镜下操作技术，如打结、缝合技术等。

(2)熟练的十二指肠镜下操作技术，如经十二指肠镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头扩约肌切开、鼻胆管引流术等技术。

(3)熟练的胆道镜下操作技术，如胆道镜诊断、经胆道镜网篮取石等技术。

(4)相应的内镜设备，如十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜及辅助治疗设备等。

三镜联合治疗复杂的肝内外胆管结石使传统的手术微创化，目前，国内已陆续开展此项技术，但地方医院开展较少，原因是同时熟练掌握腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜技术的医院极少，制约了胆道微创外科的发展。经过查新，该技术是陇东南地区空白，国内领先项目，值得研究和开展。

我院现已具备腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等相关设备和技术，相关人员配备齐全，均有熟练的内镜操作技术和处理临床病人的应急能力。此项技术具有手术创伤小，术后恢复快，腹壁切口小，术后疼痛轻，患者容易接受。每例病人平均住院10天，花费约12000元。住院时间短，明显增加了床位周转率。2021年，我科已经为多位患者实施了三镜联合手术治疗，自为患者实施以来，均取得了良好的治疗效果。