天水市中西医结合医院—血液净化中心

尿毒症患者依靠长期血液透析生存，而拥有血流量充足且稳定的血管通路则是患者进行血透的先决条件，常用的血管通路有动静脉内瘘、颈内静脉半永久导管、人工血管等。而动静脉内瘘最为理想，具有血流量充足，并发症少的优势。

患者刘某，女33岁，规律血液透析7年余，为右上肢肘正中静脉的头静脉支与肱动脉吻合的高位内瘘，已使用7年，头静脉弓狭窄，导致远端头静脉扩张，扭曲明显。形成两处瘤样扩张，大小均为4060mm，间隔约10mm，因长期血液回流不畅致前臂肿胀，近日因头静脉弓狭窄加重，上臂内瘘血管疼痛明显，瘤样扩张处血管变得僵硬，彩超检查提示头静脉弓狭窄处内径约2mm，瘤样扩张处大量血栓形成，导致头静脉完全闭塞。考虑患者左上肢血管内径过于狭窄缺乏造瘘的条件，患者年轻且右上肢有内瘘故不能选择留置长期导管的方案，目前右侧内瘘成为唯一的生命通路，所以必须挽救这条唯一的生命线，否则，透析无法进行将会导致年轻生命的提前结束。由于血管严重扭曲、扩张、瘤样变及大量血栓堵塞导致治疗的难度显著升高。1月底，在介入科手术室由我科主治医师裴强强主刀行右上肢动静脉内瘘切开取栓+DSA下右上肢内瘘狭窄球囊扩张术，首先在集聚了大量血栓的两处瘤样扩张之间横向切开皮肤，游离出血管，在血管壁上取一约1cm的手术切口，用手挤出大量黑色血栓，量约100ml，接着用7-0 缝合线缝合血管，在内瘘吻合口近心端向心植入7F鞘管，行血管造影后见上臂头静脉中上段仍闭塞，因血管扭曲严重，用0.035导丝配合造影导管通过头静脉弓狭窄处，撤出导致植入交换导丝，将导丝头植入下腔静脉，撤出造影导管，延导丝植入840mm高压球囊，依次扩张头静脉全段，再次造影发现仍有附壁血栓残留，将球囊置于锁骨下静脉并加压阻断血流，将尿激酶 20U延鞘管缓慢注入，并保留10分钟后，球囊减压，再次造影、发现消失，头静脉弓处狭窄消失，内瘘触及震颤明显，术后第二天患者即开始穿刺透析，手臂肿胀完全消退，年轻女孩未来的生命道路上的障碍终于被清除。患者唯一的一条生命通道终于重新恢复正常，大家总算能松一口气。

在临床工作中总是会时不时冒出各种疑难问题，危及患者的生命安全，对医疗工作者和患者都是严峻的考验，面对死神的考题，恐怕只有仁心仁术才是超越生死关卡的金钥匙。